入居申し込み

お申し込み前に必ずご確認ください。

入居申し込み必要書類について

関係機関などに個人情報を問い合わせることについての同意書

この度、貴事業所への申し込みに際し、
貴事業所が入居希望者の個人情報について関係機関（居宅介護支援事業所・病院・施設など）へ
問い合わせを及び確認をおこなうことに同意致します。

下記の入力フォームにご入力のうえ、「入力内容を確認する」へ進み、「送信する」を押してください。
内容を確認次第、ご連絡を差し上げます。

特別養護老人ホームあすかHOUSE白石 入居申込書

申込者

連絡先となるご家族、または関係者の連絡先をご記入ください。

申込日 必須

郵便番号 必須

住所 必須

氏名 必須

本人との関係 必須

電話番号※日中にご連絡のつく番号をご入力ください 必須

電話番号

メールアドレス

入居者

入居されるご本人の情報をご記入ください。

申込先※複数選択可能です 必須

氏名 必須

フリガナ 必須

性別 必須

生年月日 必須

年

月

日

現住所 郵便番号 必須

現住所※介護保険証に記載されている住所をご入力ください 必須

介護保険者 必須

介護保険被保険者番号※介護保険証の被保険者番号をご入力ください 必須

要介護度 必須

要介護認定期間 必須

年

月

日～

年

月

日

状況 必須

施設または病院名

所在地

入居または入院時期

家族の状況

介護されている方(または中心となってご本人にかかわっている方)の状況をご記入ください。

家族構成 必須

介護者の有無 必須

介護者の年齢 必須

介護者の健康 必須

介護可能時間 必須

要介護者との関係 必須

生活の状況

入居されるご本人の状況をご記入ください。

待機状況 必須

※施設・病院に入居(入院)中で退去(退院)の働きかけがある場合の、入居継続可能期間

在宅サービス利用率 必須

在宅サービス利用状況 必須

保険料の段階 必須

住居 必須

入居希望時期 必須

医療の状況 必須

現在治療中の病気・特記事項等

アレルギー等

申込状況 必須

すでに申し込みをされている施設

今後申し込む予定の施設

主たる介護者

介護されている方の情報をご記入ください。(申込者と同一である必要はありません。)

氏名 必須

フリガナ 必須

性別 必須

生年月日 必須

年

月

日

本人との関係 必須

同居の区分 必須

住所

申し込み理由 必須

紹介者または担当者

紹介者または担当者 必須

担当者名

名称

電話番号

要介護1または2の方が入居するためには、下記のいずれかに該当することが必要です。
ご自身の判断で該当すると思われる項目の印をつけてください。

上記に該当した箇所について、具体的にお書きください

※こちらの入居申し込みで得た個人情報は、社会福祉法人明日佳の特別養護老人ホーム内の希望された事業所での入居決定に際してのみ、使用させていただきます。